En nuestra profesión muy pocas veces tenemos la oportunidad de vivir prácticas que sientan un antecedente, y mucho menos ser parte de hechos que significan un hito en el lugar que compartimos y trabajamos día a día.
Un grupo de médicos se propusieron nuevos desafíos y gracias a la basta y extensa experiencia que poseen, y convocados por el compromiso con la salud de su paciente, decidieron dar un nuevo paso en las cirugías que se realizan habitualmente en nuestra ciudad.
Una neurocirugía a cabeza abierta y con paciente despierto no es una intervención que se dé a diario en nuestra región, pero quizás lo vivido el mes pasado en Clínica San Agustín haya sido el primero de muchos. Si bien la práctica no es novedosa en cuanto a su procedimiento, sí es un evento inédito en nuestra provincia. Nunca antes se había llegado tan lejos en una cirugía al menos en Neuquén.
El equipo de trabajo decidió intervenir bajo esta modalidad a una paciente de 27 años que padecía tumor cerebral. Allí estuvo José Luis Vera, miembro de nuestra asociación, que tuvo ni más ni menos que la difícil tarea de ser el anestesiólogo del procedimiento.
En una charla con él nos contó cómo surgió el proyecto, cómo vivieron los días previos y sobre todo y lo más interesante cómo fue el proceso de la cirugía:
¿Podría comentarnos un poco en qué consistió la cirugía?
Llevar a cabo la cirugía con el paciente despierto, permite aplicar una técnica de mapeo del límite quirúrgico con un neuroestimulador, para extirpar el tumor sin la consecuencia de secuelas. Porque si uno extrae más allá del límite del tumor, en donde el paciente empieza a tener dificultades de entendimiento o de expresión verbal o dificultades motoras, se corre el riesgo de dejar secuelas.
Lo que permite este tipo de cirugía en general, y este tipo de técnica en particular, es ser lo más agresivo posible con área del tumor, y ser lo menos invasivo posible sobre áreas importantes del lenguaje y área motora del paciente.
Este tipo de cirugías, que se realizan pocas en el mundo, implica un desafío muy importante para todo el equipo, no solo para el anestesiólogo, sino también para el neurocirujano, la instrumentadora, la enfermera circulante y por supuesto para el paciente. Esta situación marca de alguna manera un hito en la vida profesional de cada uno de los que participamos.
¿Le ha tocado vivir una situación semejante anteriormente?
Me han tocado vivir muchas situaciones particulares, pero este era un desafío que tenía una implicancia técnica y profesional muy relevante. Desde hace tiempo que el neurocirujano me venía planteando que tenía varios pacientes para estas cirugías, pero que había uno en particular que lo apuraba un poco más, por el diagnóstico de tumor en un área que se denomina elocuente, donde se plantea el centro de lenguaje y del entendimiento y muy cerca del área motora, que es el área frontal y prefrontal.
¿En qué momento se puede ver la incidencia sobre la intervención?
Es inmediato, porque el paciente está despierto en el momento en el que se le está sacando el tumor.
¿Cómo fue el proceso anestésico durante toda la cirugía?
Para este tipo de cirugía lo que se hace primero es una anestesia general, yo en este caso usé la técnica que se recomienda que es la Total Intravenosa, a través de una bomba que tiene un procesador y esto permite aplicar el TCI (Target Controlled Infusion, o Infusión Controlada por Objetivo), es una infusión que va a permitir anestesiar limitando el comportamiento farmaco-cinético de la droga en el organismo del paciente, para lo cual se ingresa a la computadora determinados datos personales del paciente como edad, peso, talla, altura, etc.
Este tipo de técnica (TCI) nos permite utilizar drogas que tienen una alta posibilidad de prevenir el comportamiento famaco-cinético y saber en qué momento podemos lograr el despertar del paciente. Entonces bajo esta anestesia general, llevada a cabo por esta técnica, se realiza una anestesia regional de todo el scalp, es decir, todo lo que recubre al cráneo, desde el cuero cabelludo, los músculos, el tejido subcutáneo, la aponeurosis y hasta incluso el periostio. Para esto utilizamos un anestésico local en una serie de nervios.
Bajo esta anestesia general que se le aplicó al paciente, se coloca el soporte del cabezal del paciente sobre el scalp, de esa manera la cabeza queda totalmente fija en una posición. Luego de todo esto se comienza a realizar la craneostomía. Todo esto bajo la anestesia general y el paciente bajo ventilación mecánica.
Una vez que se abre el cráneo se abre la Duramadre, que es una membrana que recubre al cerebro. La apertura de esta membrana también genera dolor, por lo tanto también se hace bajo la anestesia general. Cuando se ingresa al tejido cerebral propiamente dicho es cuando se lo despierta al paciente. Pero al haber estado bajo ventilación mecánica (para tener control de la vía aérea), al despertar al paciente hay que extubarlo, cosa que implica un riesgo importante en ese momento para el paciente y para el anestesiólogo, obviamente, es todo un desafío: uno lo está extubando con un cabezal puesto totalmente rígido e inmovilizada la cabeza. Al extubar a la paciente ya puede expresarse verbalmente, pero para llegar a eso la despertamos y la indujimos a la fase denominada “sedación consciente”, donde el paciente tiene un muy buen nivel de analgesia, pero está consciente y puede expresarse perfectamente. Para eso tuvimos que usar drogas que no alteren el mapeo funcional neurológico de la paciente.
En el momento de la extirpación tumoral se va haciendo el testeo con el neuroestimulador y paralelamente se le realizan preguntas a la paciente, donde le mostrábamos figuras (a través de una especie de cartulina con fotos con la imagen de un pincel, una bota, un gato, etc.), y ella iba contestando lo que veía. En el momento en que se estimula un área elocuente del entendimiento, nos damos cuenta ya que al mostrarle la imagen de una “bota”, la paciente contestaba que veía una “escoba”. Ese es entonces el límite para sacar el tumor, porque si se sigue sacando sobre el tejido sano la vamos a dejar con un problema de entendimiento y de comprensión o expresión.
También, durante toda la intervención se le pide mover la mano contralateral al área quirúrgica, ya que se entrecruzan las fibras nerviosas a nivel del tronco cerebral. En este caso que estábamos operando el tumor del lado izquierdo, teníamos la mano derecha libre de la paciente para que ella la moviera permanentemente durante el acto operatorio. Cuando se toca el área premotora, en un momento deja de mover el brazo, entonces ese es el límite motor que nos indica que hasta ahí se puede sacar el tumor.
Una vez que se hace la extirpación de todo el tumor y ya hemos delimitado el campo de seguridad neurológica de la paciente, se comienza el cierre, y aquí también comienza a tener experiencias dolorosas. Es por esto que se vuelve a realizar anestesia general bajo la técnica “Asleep, awake, asleep” (que significa dormido, despierto, dormido). Es decir, la paciente empieza la cirugía dormida, se la despierta en el medio y se la vuelve a dormir.
En la tercera fase, cuando se realiza el cerrar, hay que volver a dormirla de nuevo, y para ello se debe rescatar la vía aérea, cosa que es muy difícil por la posición de la paciente con un cráneo totalmente fijado y con la cabeza en hiperextensión. Lo que hice entonces fue colocarle una máscara laríngea para volver a tener una respiración asistida mecánicamente. Subimos nuevamente las dosis de anestesia profunda, se cierra todo el cráneo, se le pone la plaqueta de hueso que se sacó, se le fija con tornillos y una plaquetita de titanio y se vuelve a suturar todo. Luego se retira el soporte de cráneo que tenía puesto y ahí se la vuelve a despertar y se la extuba definitivamente.
En este caso, le sacamos la mitad del lóbulo frontal que ocupaba la masa tumoral y la paciente a los 20 minutos tenía un nivel de lucidez y conciencia realmente admirable. Así que la verdad fue una experiencia muy linda, un desafío muy lindo.
¿Cree que esto se puede volver a repetir en la región?
Si, totalmente. Es más, el mismo neurocirujano está tan contento que ya quiere tomar otro paciente. Creo que esto va a ser un puntapié para que otros colegas lo hagan en otras instituciones. Este tipo de cirugía tiene un enorme valor biológico para el paciente porque no acarrea secuelas. Esto mismo se puede hacer con el paciente totalmente anestesiado sin tener que despertarlo, pero al no poder hacerse el mapeo neurológico, seguramente quede con secuelas. Hacerlo con un paciente consciente, la práctica es mucho más precisa. Es asumir unos riesgos para evitar que el paciente quedé con la menor cantidad de secuelas posibles.
¿En qué radica la importancia de conocer al paciente previamente?
Es muy importante tener un contacto previo con la paciente. Yo estuve 45 minutos/1 hora hablando previamente con ella. Si el paciente se pone nervioso y altera su dinámica vascular, puede generar edema cerebral y eso sería realmente catastrófico porque el cerebro está dentro de una “caja” totalmente inexpandible. Entonces cuando el cerebro por cuestiones vasculares o por cuestiones de líquido cefalorraquídeao o por edema intersticial del tejido, cuando se edematiza tiende a salir por los lugares liberados. En este caso, podía salir por el lugar de la craneostomía que se hizo o por abajo, a través del orifico magnum, que es el orificio occipital donde está el tronco. Si esta hernia se desliza hacia abajo, el paciente muere, porque las áreas vitales del funcionamiento autónomo respiratorio y cardiaco están todas en el tronco cerebral, entonces al herniarse para abajo comprime áreas vitales y el paciente tiene chances de mortalidad muy alta. Y si se comprime para arriba, es decir, el edema sale a través de la craneostomía, ese cerebro va a quedar expuesto y no se lo va poder cubrir, lo cual también pone en peligro el tejido cerebral a un nivel catastrófico.
Por todo esto es muy importante la selección del paciente, conocerlo bien, tener una muy buena relación con el equipo quirúrgico, que tenga confianza en el anestesiólogo, en el cirujano y en toda la gente que va a estar para ayudarla.
¿Cómo fue el caso de esta paciente?
Fue una paciente ideal, de un comportamiento extraordinario durante toda la cirugía así como fue extraordinario el comportamiento de todo el equipo: instrumentadora, enfermera circulante, el neurocirujano, todos.
¿Cuál es el estado actual de la paciente?
Óptimo, externada y sin secuelas. En definitiva podemos decir que fue una cirugía totalmente exitosa. La paciente a los 20/25 minutos ya está extubada, respirando por sí misma en terapia intensiva y con un gran nivel de lucidez. Esto fue una situación muy satisfactoria para todos.
Con respecto a las instalaciones de la clínica, ¿estuvieron a la altura de sus requerimientos?
Totalmente, y esto es un dato que debemos tener en cuenta: debemos destacar la situación institucional donde uno trabaja. Esta es una cirugía que se pudo realizar porque contábamos con una institución que brinda todos los elementos necesarios para poder hacerla. Es bueno destacar también que no es la única institución que está en condiciones de hacer este tipo de cirugía. Te diría que todas las instituciones grandes de Neuquén están en condiciones de hacer estos procedimientos. Y no solo las instituciones, sino los profesionales que trabajan en ellas también, y por parte de los anestesiólogos también. Todos tienen un nivel de formación para afrontar este tipo de cirugías. En definitiva, todo lo que hicimos no fue por mérito de una sola persona, sino de un gran equipo de trabajo.